五：抗逆转录病毒药物的毒副作用及处理：

    几乎所有的抗病毒药物都有不同程度的消化道反应，如恶心，呕吐，腹泻等。多在2－3周，最长1个月消失，一般不需要停药，应给予心理支持和鼓励，同时可以改变饮食口味，转移注意力，严重者给予补液补充维生素，纠正水电解质平衡等方法。

（一）           AZT:

1.骨髓抑制：贫血或白细胞减少，定期监测血常规，如出现白细胞低于2.0×10⁹/L,血色素低于75g/L,应警惕严重骨髓移植的发生，严密观察，继续下降需更换方案。

2.部分病人可出现轻中度皮疹，给予抗组胺治疗可消失，多应用扑尔敏4mg  bid口服。

3.其它：对药物不耐受，头痛，失眠，神经衰弱，指甲变色等。

4.乳酸性酸中毒和严重脂肪变性性肝肿大发生率低，但有致命的危险

(二)  DDI与D4T

1.胰腺炎：患者出现腹痛，发热，恶心呕吐，一旦经临床诊断和实验室检查提示血尿淀粉酶升高，立即停药并及时抢救治疗。

2.外周性神经病：轻度可以忍受，逐渐加重的中到重度反应应给予大剂量叶酸和B族维生素,同时可以减半量使用。进展导致行动障碍者，考虑停药。

3.使用NRTIs后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但有致命的危险。

4.脂肪的丢失：长期应用D族药物如D4T  DDC等，可以出现脂肪的丢失，尤其是面颊、四肢、臀部。与影响线粒体功能有关。图2为一使用D族药物13个 月后出现四肢面颊进行性消瘦的病人，由于特殊原因没有留取面部照片。

注意：DDI比D4T发生胰腺炎的危险性高，二者联合应用时，胰腺炎和外周神经炎的毒副作用叠加，表现重，出现几率高。因此在方案选择时，尽量避免二者合用。

（三）3TC:不管是应用于艾滋病病人还是乙肝病人的抗病毒治疗，3TC都被认为是较少的毒副反应的药物。偶有病人出现头痛，但没有明确与3TC有关。

（四）NVP:

1.皮疹：13％的病人使用NVP可以出现皮疹，其中7％的发生重度皮疹，甚至史蒂文－约翰逊综合症。图3为一服用NVP 组合1月左右的病人出现干性重度皮疹，给予停药、抗组胺、激素冲击治疗后恢复（图4）。

通常采用在服用药物前2天口服抗组胺药如扑尔敏4mg，bid。导入期即发生轻度皮疹者，应在给予抗过敏治疗的同时，延长导入期至皮疹消失。如皮疹持续存在，并有增多和加重的趋势，应该考虑存在对NVP产生高敏反应的危险，需停用。导入期结束无皮疹出现，可以给予治疗量应用。

2.转氨酶升高：5倍以下时，要动态观察，如继续升高并出现黄疸、消化道症状，要停药进行保肝治疗。

注意:不管任何原因停用NVP超过7天重新使用NVP时，要重新导入。而因为重度皮疹尤其是史蒂文－

约翰逊综合症和严重肝损害停用NVP者，最好不再次使用。

(五) EFV

1.皮疹:1.7%的病人可以出现皮疹，一般未中度以下，在服药2周内出现，可以缓解。

2.中枢神经系统症状：是EFV的主要副作用。表现为夜眠欠佳，多梦，噩梦，头晕，在服药2－3周出现几率高，少数病人在服药首次即发生头晕，持续2－3天开始缓解。不需要特殊处理，严重影响睡眠者，可以改变服药时间，或口服小剂量镇静药。

3.转氨酶升高：报道少数病人可以有轻度转氨酶升高，与EFV的关系未经肯定。

4.具有潜在致畸性，不能在妊娠前3个月和无有效避孕措施时使用。

（六）IDV：

1.肾结石：病人饮水少是造成肾结石出现的主要原因。需立即大量饮水（每日超过1升水）、活动或服用排石药物。

2..间接胆红素升高：多为一过性的。

3.头痛，神经衰弱，视物模糊，头晕，皮疹，金属味觉，溶血性贫血，脱发。

4.高血糖：一般无明显临床症状，血糖可长期在重度升高水平，尿糖正常，考虑与影响线粒体功能有关。

5.脂肪重新分布和脂质代谢异常：病人多用药1年以上，出现脂肪的向心性重新分布，颈背部、腹部脂肪堆积，面颊、四肢脂肪丢失，具体机制未肯定。是造成服用IDV药物病人依从性下降的主要原因。图6、图7、图8为一外国病人出现的面颊消瘦、颈背脂肪堆积和腹部脂肪堆积；图9为一我省病人服用IDV1年出现的腹部和颈背部脂肪堆积。

6.可能增加血友病患者的出血机会,血小板减少。

六．疗效的判断

国际通用标准：

l        血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个log以上, 4-6个月内病毒降至血浆中检测不到的水平（HIV-RNA<50拷贝/毫升）。

l        CD4⁺T淋巴细胞计数应逐渐上升，3个月后CD4⁺T淋巴细胞绝对计数上升30％，或CD4⁺T淋巴细胞比例上升3％。

l        治疗后病毒载量的最低值（set point）能最好的预测抗病毒疗效的持续时间。

在我省大部分地区，由于经济和技术原因，不具备监测HIV-RNA载量的条件，同时WHO也推荐在资源有限的地区，病毒载量的监测为可选择项目。我省的九个地市已经配备流式细胞仪，因此疗效判断主要依靠的指标是临床症状的好转与否和CD4⁺T淋巴细胞计数的变化。

七．用药方案的调整：

国际标准调整用药的指征：

1.   经HAART治疗8周后，血浆中病毒载量比原水平降低没有超过1.0log。

2.   经HAART治疗6个月后，血浆中病毒载量没有降至“测不出”的水平（〈50拷贝数/ml）。

3 .  血浆中病毒载量经HAART治疗已达到“测不出”的水平后又出现上升，提示出现了药物抵抗。

4.   除外并发感染、疫苗接种、检测方法的改变，血浆病毒载量从最低点上升3倍或更高。

5.   CD4^＋T淋巴细胞持续性减少并出现临床症状的加重或疾病恶化。

调整用药的注意事项：

l        要区分调整用药的个体是因为不能耐受药物的毒副作用，或者是坚持性不够，还是治疗失败。 不能耐受药物的毒副作用和坚持性不够个体可以调整针对的用药，而考虑是治疗失败的更换，最好是全部药物的更换。。

l        一般来讲，对治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好更换全部三种新或至少两种新药。如果怀疑是复合治疗中的一种药物，那么可以更换一种药物，但需要临床医生的确认。

l        如果患者不能选择更换新药，在某些情况下，如果治疗以取得了部分疗效，继续按原方案治疗，也是合理的。

l        在某些情况下，最初的治疗不满意，是因为药物毒性和药物相互作用，及依从性差。  在疾病的晚期， 对治疗病毒学失败，病毒载量重返基线水平，CD4T细胞下降的患者没有合理的解释，这些应考虑不再继续抗病毒治疗 。

l        决定更换治疗或选择一组新的治疗方案，需要经验丰富的HIV临床治疗的医生确定，在对HIV患者经验欠缺的医生可通过与经验丰富的HIV临床治疗的专家的交流获得经验。