AIDS的诊断和HIV检测

Dr. B G Gazzard

Chelsea and Westminster Hospital

London, UK

接触HIV病毒之后，大多数被感染者在3到6个星期内都能产生可检测到的抗体反应。尽管文献有感染与产生抗体反应之间的“阴性窗口”期要长得多的记载，但这样的例子很罕见。用现有的灵敏的检测方法，可以确定一个曾经接触HIV但在三个月内没有产生抗体反应的人未被感染。ELISA检测具有很高的灵敏性与特异性，但是检测的阳性和阴性预测值要依赖于HIV感染的流行情况。绝大多数假阳性检测结果是由于记录错误所致。因此，我们制定了一个策略，根据两次独立的，在不同时间，用不同ELISA方法所作的检测结果来确认一个HIV阳性结果。很多国家还在使用蛋白印迹法作为确诊检验方法。这种方法比较昂贵，有时特异性也不太好。

很明显，在输血前的HIV检测对预防HIV传播是很重要的。这就显示了掌握血清总体流行情况的重要性。我们有一个保密的报告系统，因此对于HIV阳性的人捐赠的血液，不需要进行检测就丢弃了。对个人捐赠的血液被检测出是HIV阳性时的处理过程，还制定了伦理规范。

要立即确定一个刚出生的婴儿是否是HIV阳性是一件非常困难的事，因为在ELISA检测中所筛查的抗HIV的IgG抗体，在分娩过程中被动地通过了胎盘脐带。婴儿脐带血的病毒培养或PCR检测的阳性结果可以作为被感染的证据，但在英国这些技术目前还没被普遍采用。目前，正在广泛推广PCR方法，为了不致错误地通知一个母亲她的孩子感染了HIV，有意地降低了PCR技术的灵敏性，以保证有高特异性。绝大多数婴儿能在出生的3到6个月内产生IgA抗体，其可以迅速地用ELISA方法检测出来。由于卡氏肺囊虫肺炎的危险性以及其病死率在出生后的最初几个月内特别高，许多英国人倾向于对所有已知其母亲是HIV阳性的孩子提供预防，而非仅对已知感染了HIV的孩子提供。尽管目前英国HIV的流行率还很低，但对所有的怀孕期间的母亲都提供了咨询和HIV检测。这比进行“高危检测”要妥当得多，因为妇女们能精确地评价其性伴的危险度。研究表明，用药物预防可有效地减少围产期传染概率，因此孕妇的HIV检测更重要。

免疫学标记

        跟踪HIV感染后免疫状况的恶化程度的能力，对诊断、化疗以预防机会性感染，以及选择最佳时机以实施抗逆转录病毒的治疗显得尤为重要。在英国，通常采取重复检验CD4阳性淋巴细胞子集来监测免疫状况的变化。这些细胞具有相当高的变异性，每天都不一样，因而，我们制定了一个策略：即不对任何一个单一的检测结果采取行动，较之突然变化，对长期趋势给予较多的关注。我们不再另外常规监测血清新蝶呤或ß-2微球蛋白，它们只能对从CD4计数获得的信息提供极少的帮助。还有许多简单得多的临床状况的标记，可以提供与直接检测CD4几乎同样多的信息，如检测淋巴细胞数，血沉或血红蛋白等。

病毒载量

        现在已能够检测血浆中HIV的病毒载量。尽管这是病毒每日大量产生和破坏的混合量度，却能在相当长时间保持稳定，并且可预测血清阳性的结果。当CD4计数保持较高（超过500/mm³）时，对区分高危或低危进展人群特别有意义。尽管病毒载量的精确值仍是一件有争议的事，但其拷贝少于10000个时，疾病的发展速度较慢，拷贝数高于50000个时，发展可能就快得多。对于那些具有高病毒载量的人，给予更早的抗逆转录病毒治疗，虽然在生物学上似乎是合理的，但还有待在对照研究中证实。

皮肤-抗逆转录病毒的治疗

        在过去五、六年中，抗逆转录病毒已经取得了明显的进展，许多人至少相信我们正面临一个重大突破的当口，即长期控制该病有了可能。目前所用的抗病毒治疗可分为三类，核苷同功异质体表现为逆转录的链终止符的作用，并能阻止病毒形成一种能掺入感染细胞的DNA模板。非核苷逆转录抑制物（NNRTIs）也作用于逆转录，但方式不同，最明显的不同在于不能阻止HIV2的复制。第三类是蛋白酶抑制物，它是能抑制分解病毒基因组转录产生的大分子多肽所需的唯一的酶。蛋白酶抑制物不能防止细胞被感染，但能阻止病毒后代的发育。

        当初对HIV疾病治疗方面的研究是用一种核苷同功异质体，Zidovudine，结果显示出，此药用于有症状的人，可显著延长生命并降低机会性感染的危险。后来著名的Concorde的研究表明，假如对无症状的人过早使用这种药是无效的。现在已经清楚，药物无效与病毒抗药亚型的发展有关。目前已经了解了很多RT基因组内部导致耐药性的突变模式。不幸的是，许多声称能够在试管内作用于HIV的药物，在机体内却导致了耐药性的迅速发展，部分原因是由于过强的选择压力有利于预先存在的突变的发展，另一部分原因是由于病毒非常快速的更新率，引起在RT基因上单点de novo突变的发展。一般来说，在HIV病毒复制期间，每天都发生RT基因上单个密码子的突变，从而产生多种能独立发展的突变体。因此，需要基因组上的单个的病毒耐受绝大多数M，RTIs和3TC的表现，出现得快。假如在一个独立的基因组上需要发生四至五个突变或突变导致病毒不再能复制，才能产生对药物的抵抗力，那么药物会在更长的时间内有效。因此，需要在不同位点发生突变才能产生抗药性的药物的联合使用或需要在一个基因组内发生四，五个突变才能出现高抗性的药物，如某些蛋白酶等，是特别有价值的治疗方式。

        最近发表的重要的研究表明，同AZT单一疗法相比，核苷与AZT和ddI或AZT和ddC的结合疗法，能延长生存时间并减少机会性感染。大量的小型研究表明，用多种药物合并治疗对HIV的病毒载量可产生更强，较持久的影响。一个重要的新概念是试图使病毒复制率显著降低，从而使病毒载量降至灵敏的检测方法所能检出的域值以下。如此低的复制率，病毒不可能产生足以克服合并使用这些药物的影响所需的复杂的突变模式。用两种核苷结合能够在20%-30%的病人中达到这一目标，在没有先期接触治疗的病人中，用两种核苷与一种NNRTIs或一种蛋白酶抑制物联合治疗，70%-80%的病人达到这一目标。在那些没有接受过治疗的病人中，用NNRTIs可能效果更佳，因此，一种三重疗法（包括这些药物中一种）应该是首选的。目前能用的一种化合物，Nevirapine，在相当一部分病人身上产生皮疹，但是其他药物目前还处在发展的阶段。

        假如有两种核苷类药物结合使用，晚些时候加用蛋白酶抑制物，可使病毒载量降低到检测不出来。在初期治疗之后，对随后使用核苷的限制是由于病毒群的交叉抗性的发展和共同的毒副作用，如周围神经系统病毒的产生。

        当前能获得的三种蛋白酶抑制物都有某些优点与缺点。Saquinavir的毒副作用和药物的交互反应相对较小，这对晚期HIV病人非常重要，该药唯一主要的药物交互反应是使之不能与强的细胞色素P450诱导剂如Rifabutin等混合使用。其主要的缺点是，目前的制剂生物利用率很差。但随着各种制剂的使用，这个问题会在短期内解决。Ritonavir是一种高效的抗逆转录病毒药物，但是它在诱导和抑制细胞色素P450系统这两方面的作用都很强，这就意味着会产生很多复杂的药物交互反应，这将限制它在一部分病人中的使用。该药还有严重降低依从性的副作用，特别是胃肠道方面。Indinavir与细胞色素P450产生的交互反应比Ritonavir少，但只能在空腹时才能有效吸收。

        很明显，为了使长期抑制性治疗有效，依从性必须非常好，但在目前已知的疗法中要做到这一点非常困难。初期阶段要求病人自己用药同时与药剂师和营养学家配合，这样才能得到一个好的依从率。显然还需要通过对照的临床实验，病毒载量降至检测线以下时才能使生存得到明显的改善。

        许多新的药物正迅速地进入HIV领域，必将进一步增加已经接受治疗的病人的机会，对临床医生而言，也需要决定用什么最佳疗法为开始。特别令人激动的是Glaxo Wellcome的1592号产品，Nelfinavir，已显示出既是一种有效的核苷，又是一种具有新的抗性模式的蛋白酶抑制物。这种药物可能还没有与其它蛋白酶的交叉抗性的关联，因此既可以作为首选，也可在治疗过程中随后加入。