HIV感染诊断
Dr. Penny Neild
Chelsea and Westminster Hospital
London,
UK
1.前言
世界上可能有数以万计的人在生活中丝毫没有意识到他们的血清已呈HIV抗体阳性，这种状况有两方面的意义，一方面他们也许应该受到某种照顾；另一方面他们会在不知晓的情况下把病毒传给别人。现在作为医务工作者，有一项工作是非常关键的，那就是时刻注意识别免疫系统在崩溃时的外在表现，以便及早而不是很晚才作出HIV感染的诊断，多数机会感染只有在免疫抑制时才会出现，此方面的问题将会另外单独讨论。所以很多情况在一般人群非常普遍和不重要，而在HIV感染者身上则表现稍有不同或非常严重，从而增加免疫系统损害的可能性。
2.急性血清阳转期
此期可能毫无症状，但90%的HIV感染者在该期出现各种症状。在这个期间，免疫系统遭到急性损伤，常伴随CD4细胞计数的急剧下降，导致与艾滋病有关的机会性感染，如食道念珠菌感染，卡氏肺囊虫肺炎等。多数常见的症状出现在感染病毒后2-6周期间，此期间尽管可以查到P24抗原血症，但HIV抗体检测仍然呈阴性。这些症状类似感冒时的表现，有发热，肌肉痛和轻微的淋巴结病变。症状出现后一周或一周以内，可以见到皮疹，红色，不痒，广泛分布于身体的躯干部，四肢，手掌，足底等部位，有时伴有口腔溃疡。由于有其它病原的感染，还会有不同的诊断，包括传染性单核细胞增多症，玫瑰糠疹，继发性梅毒，药物反应或中毒性红斑等。
3 皮肤表现
3.1 银屑病
HIV感染并不使银屑病的患病率升高,但会使病情更严重,对HIV感染者来说可能是第一次患这种病，和一般的银屑病常常累及手掌，足底或伴发关节炎不同，HIV感染者银屑病表现有些类似于Reiters综合征，另外在此人群中有银屑病家族史的情况也不多见。
3.2 药物过敏
HIV感染和非特异性多克隆丙种球蛋白增多症有关，这主要是因为T细胞对B细胞功能的控制能力降低了，由此产生的对过敏原的超反应状态增加了药物副作用的危险性。药物过敏常出现在HIV感染的早期和中期，随着免疫抑制的加剧，产生此类副作用的能力也降低了。
3.3 传染性软疣
这种丘疹与病毒感染有关，其质地稍硬，呈奶油色，中间有凹，在一些有特异质的儿童的一皮肤上可以观察到，正常成人通过性交也可以感染,病灶出现在会阴部，但这种情况比较少见。在HIV感染者的CD4细胞计数降到100以下时，就会有软疣出现，位置常在脸部等外露部位。
3.4 病毒性疣
人乳头状瘤病毒是导致HIV感染者皮肤病变的常见病原体，其感染的结果是出现难治的复合疣。
3.5 脂溢性皮炎
这是皮肤常见的症状，以带有鳞屑的红斑为其特点，常发于脸颊，鼻唇沟，眼眉，头皮和耳后等部位，在一般人群中感染率小于3%，但在HIV感染者中，感染率很高，在7-50%之间，出现机会和严重程度均与HIV感染的阶段密切相关。
3.6 提前衰老
HIV感染促进衰老过程，能引起未老先衰的秃顶。营养物质如铁，蛋白质或必须脂肪酸的吸收障碍也导致头发弥漫性变细。
4 口腔表现
4.1 口腔念珠菌感染
在普通人群中，这种感染发生在患糖尿病时或同时有抗菌素或类固醇激素治疗的情况下。如果没有上述情况，出现口腔念珠菌感染，应该考虑是免疫抑制的结果，例如HIV感染。
4.2 口腔毛状粘膜白斑
白斑的出现和EB病毒感染有关，其特点是在舌的一侧有相当明显的白色波纹，除了在接受器官移植者中可观察到少量病例外，它仅限于艾滋病人中，因此高度提示其血清HIV抗体阳性。有时会和念珠菌感染分不清，但这种白斑通常没有主观症状，无法刮掉，抗真菌药物治疗无效。
4.3 牙龈炎
牙周病包括牙龈炎和牙床萎缩，在HIV感染者中经常见到，牙周病可能会发展很快，导致牙齿脱落和相关骨骼的破坏。
5 细菌感染
皮肤
细菌性的皮肤感染在HIV感染者中很普遍，常可以见到很严重的痤疮，感染可以表现为毛囊炎，局部性脓肿或溃疡，其它皮肤损伤的继发性感染（如疱疹）以及蜂窝组织炎等。
肺炎
细菌性肺炎在HIV感染者及艾滋病患者中的发病率正在上升。尽管引起这些人肺炎的病原体或条件致病菌有相当数量，但多数肺炎病例的病原只有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和绿脓杆菌三种。HIV感染者细菌性肺炎的临床表现一般和免疫反应正常的人相似，有发热，咳脓痰等。体格检查和胸部透视可发现肺实变。化脓菌引起的肺炎多数会出现菌血症，这种情况下肺炎的病情就会比免疫反应正常的人的肺炎更加严重，病程也会延长。肺炎可以复发，但不一定是同一种病原引起。
结核
全球范围的HIV感染导致了结核再次大流行。HIV感染者中绝大多数活动性结核是潜伏性结核被激活的结果，而非新近的感染。在HIV感染早期，结核的临床表现通常很典型，到后期，被诊断为艾滋病之后，轻微的，不典型结核的表现就很常见了。虽然肺部表现同肺外表现相比更普遍，但病人不管有无肺结核表现，都会有40-75%的人已出现淋巴或血原性受累的现象。因为活动性结核与HIV感染的密切关系，CDC建议所有的结核病人都应该接受咨询和HIV抗体检测，特别是那些有肺外结核表现的人以及来自有某些特征的高危人群的人，这种高危人群已知有HIV和结核的复合感染。
肠道感染
由于HIV感染导致的免疫缺陷，肠道细菌感染，特别是沙门氏菌，志贺氏菌，弯曲杆菌的感染常常很严重，通常伴有菌血症，而且抗菌治疗一停用，经常复发。其临床表现差别很大，从轻微的腹泻到严重的腹痛，发热，伴随或不伴随腹泻都有。在免疫功能正常的人中，细菌性肠炎一般是自愈性疾病，不主张使用抗菌素治疗，如果病人血培养分离出病原菌，其临床表现又很严重，应该考虑HIV感染及抗菌药物治疗。
6 一般性症状
原先熟悉的艾滋病相关综合征即ARC，现在这个名词已经不再使用了，而多用有症状的HIV感染，这包括从HIV感染早期到中期的一般性症状，如盗汗，持续的淋巴结病，皮肤症状及嗜睡。
7 腹泻病
同一般人群相比，HIV感染者在感染的所有阶段，腹泻的症状都更常见。在早期，腹泻很类似过敏性的Bowel综合征，无感染，且常会自愈。随着免疫功能的破坏，出现了慢性腹泻，伴随着体重下降，此时80%的病人可在OGD检查或粪便培养中分离出病原。病原体多数是原虫或病毒，如隐孢子虫，小孢子虫等抱子球虫或巨细胞病毒。在慢性腹泻或体重减轻的情况下，查到上述任何一种病原都应怀疑HIV惑染，每项检查都会成为艾滋病的诊断的依据。
8体重减轻
HIV感染进展中的病人体重会下降，这主要是和间发性感染或由于肠道病如慢性腹泻导致的食欲缺乏有关。
9 肿瘤
9.1 卡波济氏肉瘤
现在有四种类型的卡波济氏肉瘤（KS）：经典型（较稀少，见于东欧，意大利和俄罗斯），非洲地方型，医源型（如接受器官移植者）和艾滋病相关型。艾滋病相关型KS的临床表现和其它几型明显不同。其特点是多发性，可以累及皮肤或粘膜的任何一个部位，如淋巴结，肠道和内脏器官。它可以出现在HIV感染的任何一个时期并会加剧免疫抑制的程度。在非洲，艾滋病相关KS似通过异性性交传播，在男女之间有大体相同的感染率。这与在其他人群中观察到的男性感染率占主流的情况不同。
9.2淋巴瘤
在艾滋病的某些阶段约有3-10%的病人会患上非何杰金氏淋巴瘤（NHL）。艾滋病相关的NHL有几个方面和免疫反应正常的人的NHL不同：淋巴瘤常累及淋巴结外的组织，如原发性中枢神经系统（CNS）的淋巴瘤很多见。
9.3 子宫颈和直肠上皮肿瘤
感染HIV的妇女患宫颈肿瘤和感染HPV的危险性增加，虽然危险性的升高和免疫抑制有关，但仍可在HIV感染早期观察到。宫颈癌在有较高HIV感染率的人群中很普遍（在1993年宫颈癌已被制订为一项艾滋病的确诊内容），然而目前尚无资料表明HIV能增加这种癌症的发病率。
HIV感染者直肠上皮发育异常和患直肠癌的情况同样很常见，在男性同性恋者中更普遍。