一、流行病学

艾滋病在全球肆虐，截止2003年底，估计已造成6900万人感染，其中2300万人已死亡。艾滋病在1985年传入我国，截止2003年底，专家估计我国现存活的HIV感染者约84万，其中AIDS病人8万。疫情已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，流行范围广，面临艾滋病发病和死亡高峰期，我国的艾滋病已由吸毒、暗娼等高危人群开始向一般人群扩散。影响艾滋病流行的主要因素有：高危行为人数增加、艾滋病预防知识缺乏、社会歧视普遍、人口流动频繁等。

传染源： HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一传染源。

传播途径：HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。通过性接触（包括同性、异性和双性性接触）、血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）和母婴传播（包括产前、产中和产后）三种途径传播。HIV的感染与人类的行为密切相关，男男同性恋者、静脉药物依赖者、与HIV携带者经常有性接触者、以及经常输血者如血友病人都属于高危险群体。握手，拥抱，礼节性亲吻，同吃同饮，共用厕所和浴室，共用办公室、公共交通工具、娱乐设施等日常生活接触不会传播艾滋病。

易感人群：人群普遍易感。

疫情报告：一旦发现HIV/AIDS病人应立即向所在地疾病预防控制中心报告。

医学管理：遵循保密原则，加强对HIV/AIDS病人的随访，提供医学、心理咨询。

预防措施：树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全性行为；不吸毒，不共用针具；普及义务献血，对献血员进行HIV筛查；加强医院管理，严格消毒制度，减少医院交叉感染，预防职业暴露感染；控制母婴传播。对HIV/AIDS病人的配偶、性接触者和其他共同生活者、与HIV/AIDS病人共用注射器的静脉药物依赖者以及HIV/AIDS病人所生的子女，进行医学检查和HIV的检测，为他们提供相应的咨询服务。

二、病原学特征

HIV属于逆转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径约100~120nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心包括两条相同拷贝的正股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有逆转录酶（RT），整合酶(INT，P32)和蛋白酶。核心外面为病毒衣壳蛋白（P24，P17）。病毒的最外层为包膜，其中嵌有gp120（外膜糖蛋白）和gp41（跨膜糖蛋白）两种糖蛋白。

HIV基因全长约9.8kb，含有gag、pol、env 3个结构基因、2个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和4个辅助基因（nef 负调控因子、vpr 病毒r蛋白、vpu 病毒u蛋白和vif 毒粒感染性因子）。

HIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括逆转录酶无校正功能导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；不同病毒DNA之间、病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组；以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒药物治疗是导致耐药性突变的重要原因。

根据HIV基因差异，分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为40-60%。目前全球流行的主要是HIV-1（本方案中如无特别说明，HIV即指HIV-1）。HIV-1可进一步分为不同的亚型，包括M组（主要亚型组）、O亚型组和N亚型组，其中M组有A，B，C，D，E，F，G，H，I，J，K 11个亚型。此外，近年来发现多个流行重组型。HIV-2的生物学特性与HIV-1相似，但其传播效率较低，很少发生垂直传播，引起的艾滋病临床进展较慢，症状较轻。HIV-2型至少有A，B，C，D，E，F 6个亚型。

我国也以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B（欧美B）、B’（泰国B）、C、D、E、F和G 8个亚型及二个流行重组型（B’/C）。以B’、C、B’/C重组和E亚型为主，B’亚型遍布全国各地，C和B’/C重组亚型主要在吸毒人群中流行，E亚型主要在性传播人群中流行。1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者，目前我国尚未发现O组和N组HIV-1亚型毒株。及时发现并鉴定HIV各种亚型对于追踪流行趋势、及时做出诊断、开发新的诊断试剂和新药研制、疫苗开发均具有重要意义。

HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5和CXCR4等辅助受体）。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体，而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体。

HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。因此，对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。除此之外，75%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或γ射线不能灭活HIV。

HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。 56℃ 处理30min可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV； 100℃ 20min可将HIV灭活。

三、实验室检测

HIV/AIDS的实验室检测方法包括HIV抗体、病毒载量、CD4+ T淋巴细胞、P24抗原检测等。HIV1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准，病毒载量测定和CD4+ T淋巴细胞计数是判断临床用药、疗效和预后的两项重要指标。小于18月龄的婴儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据，18月龄以后再经抗体检测确认。

（一）HIV1/2抗体检测：包括筛查试验（含初筛和复测）和确认试验。

HIV1/2抗体筛查检测方法包括酶联免疫试验（ELISA）、快速检测（快速试纸条和明胶颗粒凝集试验）等。ELISA是常用的抗体筛查方法，但随着自愿咨询检测（VCT）工作的开展，也可采用快速检测。HIV抗体确认试验常用的方法是免疫印迹法（WB）。

筛查试验呈阴性反应可出具HIV1/2抗体阴性报告。筛查试验呈阳性反应，不能出具阳性报告，只可出具“HIV抗体待复查”报告。经确认试验HIV-1（或HIV-2）抗体阳性者，出具HIV-1（或HIV-2）抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。

（二）病毒载量测定

病毒载量一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷贝数（c/ml）来表示。

病毒载量测定常用方法有逆转录PCR系统（RT-PCR）、核酸序列依赖性扩增(NASBA NucliSens )技术、分枝DNA信号放大系统（bDNA）。不同病毒载量试验方法的比较见表1。

表1  不同病毒载量试验方法的比较

病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为HIV感染早期诊断的参考指标。HIV RNA的变化≥50%（0.3 log10 c/ml）认为有意义。

(三）    CD4+  T淋巴细胞检测

CD4+ T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现CD4+ T淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8+ T细胞比值倒置现象，细胞免疫功能受损。如果进行HAART治疗，CD4+ T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加。

目前常用的CD4+ T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，可以直接获得CD4+ T淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为CD4+ T淋巴细胞绝对数。如无条件用流式细胞仪测定CD4+ T淋巴细胞者，可用淋巴细胞绝对数作为参考。

CD4+ T淋巴细胞计数的临床意义是：了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期和治疗时机、判断治疗效果和HIV感染者的临床合并症。

四、发病机制

（一）病毒感染过程

1、原发感染

HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体和第二受体。HIV-1的外膜糖蛋白gp120首先与第一受体结合，然后gp120再与第二受体结合，gp120构象改变，与gp41(gp36)分离，最终导致HIV与宿主细胞膜融合进入细胞。

HIV进入人体后，在24—48小时内到达局部淋巴结，约5天左右在外周血中可以检测到病毒成份。继而产生病毒血症，导致急性感染。

2、HIV在人体细胞内的感染过程

吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞。

环化及整合：病毒RNA在逆转录酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成双股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即前病毒。

转录及翻译：前病毒被活化而进行自身转录时，病毒DNA转录形成RNA，一些RNA经加帽加尾成为病毒的子代基因组RNA；另一些RNA经拚接而成为病毒mRNA，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类。

装配、成熟及出芽：Gag蛋白与病毒RNA结合装配成核壳体，通过芽生从胞浆膜释放时获得病毒体的包膜，形成成熟的病毒颗粒。

3、HIV感染后的三种临床转归

由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期不进展者三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。

（二）抗HIV免疫反应

抗HIV免疫反应包括特异性免疫和非特异性免疫反应，以特异性免疫反应为主。特异性体液免疫：HIV进入人体后2～12周，人体免疫系统即产生针对HIV蛋白的各种特异性抗体，其中仅抗gp120的中和性抗体具有抗病毒作用。特异性细胞免疫：主要有特异性CD4+ T淋巴细胞免疫反应和特异性细胞毒性T淋巴细胞反应（CTL）。

CD4+ T细胞作为免疫系统的中枢细胞，在特异性免疫中起重要作用。通过分泌各种细胞因子,诱导B细胞产生抗HIV的抗体,促进抗HIV的特异性CTL的产生和成熟,活化巨噬细胞和NK细胞。CD8+ T淋巴细胞是特异性细胞免疫的效应细胞，通过直接或分泌各种细胞因子(如肿瘤坏死因子,干扰素等)，抑制病毒复制。

（三）免疫病理

1、CD4+ T 细胞数量减少

感染HIV后体内CD4+ T细胞数量不断减少，急性感染期以CD4+ T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点，大多数感染者未经特殊治疗，CD4+ T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平；临床无症状感染期以CD4+ T淋巴细胞数量持续缓慢减少为特点，CD4+ T 淋巴细胞数多在800～350/mm³之间，此期持续时间变化较大（数月至十数年不等），但大多数人持续约8年左右；进入有症状期后CD4+ T 细胞再次较快速的减少，多数感染者CD4+ T细胞数在350/mm³以下，部分晚期病人CD4+ T 细胞数甚至降至200/mm³以下，并快速减少。

CD4+ T细胞数量的减少是多因素所致，可能由于CD4+ T细胞的破坏增加；CD4+ T细胞的产生减少；淋巴组织扣留外周血的CD4+ T细胞。

2、CD4+ T细胞功能障碍

主要表现为T辅助细胞1(Th1)细胞被T辅助细胞2(Th2)细胞代替、抗原递呈细胞功能受损、白细胞介素-2（IL-2）产生减少和对抗原反应活化能力丧失，使HIV感染者易发生各种感染。

3、异常免疫激活

HIV感染后的另一免疫病理改变是免疫系统的异常激活，CD4+ T、CD8+ T细胞表达CD69、 CD38、HLA-DR和Fas水平异常的升高，且与HIV血浆病毒载量有良好相关性，且随疾病进展，细胞激活水平也不断升高。因此，异常免疫激活状况不仅可以衡量血浆病毒载量的变化，还可以预测CD4+ T细胞计数减少的速度。

4、免疫重建