艾滋病诊疗指南
(由北京佑安医院吴昊教授提供）
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艾滋病是累及全身多器官系统的疾病。HIV感染引起的免疫系统病变、多系统机会性感染（包括原虫、病毒、细菌和真菌）和恶性肿瘤（包括卡波氏肉瘤、恶性淋巴瘤和子宫颈癌）构成了艾滋病复杂的临床病理变化。 （一）常见的机会性感染和恶性肿瘤
1.卡氏肺孢子虫病 卡氏肺孢子虫病主要累及肺，引起卡氏肺孢子虫肺炎。两肺显示弥漫性受累、实变、重量增加，含气显著减少。经福尔马林固定后，肺切面呈粗海绵状。卡氏肺孢子虫肺炎的肺泡腔内出现具有特征性的、泡沫状、红染、无细胞性渗出液，称为蜂窝状渗出液。肺泡上皮细胞增生为立方状。卡氏肺孢子虫囊在在肺泡腔内渗出液中，呈聚集分布。印片中，运用Gram
或 Giemsa染色时，滋养体可以显示清楚。运用GMS染色可清楚显示卡氏肺孢子虫包囊。 2.弓形体病 虽然播散性弓形体病也可累及眼、肺、心和胃肠道，但是多数患者发生弓形体性脑炎。脑病变可以是局限的或弥漫性。在大脑基底节和小脑皮质发生脓肿，并可进入蛛网膜下腔。弓形体脑脓肿在加强对比CT检查时具有特征性改变，病变呈单发或多发，位于灰质，呈环状包绕的囊状结构。局部脑组织发生凝固性出血性坏死，坏死区内少量弓形体。坏死区周围有一个淤血和血管内皮增生带，增生带内重度炎症浸润，并含有多量的弓形体分散的速殖子和含有缓殖子的假包囊。脑组织内的速殖子与其他组织内的不同，呈圆形或椭圆形，而不是呈新月形。在其他组织切片中，H&E染色即可清楚观察到2~3μm半月形速殖子和50μm包囊或假包囊。另外，血清抗体滴度升高对弓形体感染具有提示诊断的意义。 3.
白色念珠菌病 艾滋病患者中，复发性白色念珠菌病是最常见的机会性感染。口腔白色念珠菌病患者的舌表面由于渗出物覆盖，呈弥漫白色斑块，甚至形成厚厚的黑棕色覆盖物。虽然口腔白色念珠菌病并不能成为艾滋病诊断标准，但是却具有艾滋病预后判断的意义，指示疾病已经向完全型艾滋病进展。胃肠道的任何部位都可以受累。食管，特别是食管下段，是胃肠道白色念珠菌病最常累及的部位。受累的部位粘膜表面可见灰色假膜，并有不规则形的溃疡。假膜由纤维素和坏死组织构成，其内可见网状的假菌丝。播散性白色念珠菌病常累及多个器官，如肾（约80%）、脑（约50%）和心（约58%），在受累的器官内形成多发性脓肿。组织学检查，白色念珠菌呈现出由酵母样孢子或芽生孢子（直径约3
到 4µm，呈圆形或卵圆形）与假菌丝（由串状的孢子构成）。 4.分支杆菌病
结核分支杆菌和非典型分支杆菌（鸟－胞内分支杆菌）引起的播散性感染是艾滋病最常见的细菌性机会性感染。 在艾滋病病程的早期和晚期均可发生结核感染。肺外结核常见，更具有侵袭性，易发生全身扩散。镜下，艾滋病患者的结核病变中少见肉芽肿形成、上皮样细胞和巨细胞。特别是在肺内，可见渗出性病变，气腔实变，内有纤维素，中性粒细胞和组织细胞。经常可见广泛坏死和多量的抗酸结核杆菌。 非典型分支杆菌（鸟－胞内分支杆菌）感染可见于艾滋病病程的晚期，此时CD4+淋巴细胞数通常少于100/mm3，常引起播散性分支杆菌病。在脾，肝，淋巴结，心脏和肾的切面上有时可见粟粒性肉芽肿。镜下，局部结构都被组织细胞团所取代，组织细胞高度肿胀，条纹状或泡沫样，胞浆黄染或蓝染，核染色深，极少形成巨细胞，很少或没有坏死，无钙化和纤维化。抗酸染色显示巨噬细胞肿胀，充满大量的鸟－胞内分支杆菌。 5.
巨细胞病毒感染 艾滋病患者巨细胞病毒感染可以引起胃肠道溃疡，间质性肺炎，肾小球肾炎、视网膜炎。巨细胞病毒也可感染脑与脊髓的各个部位，包括脊神经根和颅神经。尸体解剖检查，肾上腺和呼吸系统最常受累。镜下，可见一些大细胞，核内与胞浆里有明显的、界清的包含体。在所有人类病毒中，巨细胞病毒包涵体是最大的，感染细胞的胞核与胞浆内均可出现。巨细胞病毒包含体表现为：①核内双染性包含体，周围包绕一轮透明晕，宛如猫头鹰眼状；②胞浆双染性或嗜酸性包含体；③上皮细胞、内皮细胞、巨噬细胞和平滑肌细胞内均可见到包含体。免疫组织化学、DNA原位杂交和PCR可以进一步提高敏感性。 6.
卡波氏肉瘤 卡波氏肉瘤来源于血管，是艾滋病患者最常见的肿瘤。流行型卡波氏肉瘤或艾滋病相关的卡波氏肉瘤与其他类型不同：①静脉吸毒者、同性恋或双性恋的男性多见；②病变为多中心，侵袭力更强，不仅累及皮肤，而且累及内脏（约75%病例累及内脏），依次为肺、淋巴结、胃肠道、肝、泌尿生殖系统，甚至少数累及肾上腺、心和脾。皮肤卡波氏肉瘤呈红色或紫红色，早期为平坦的斑点；进而，发展为隆起的斑块；最终形成结节，并可发生糜烂、溃疡。肿瘤由梭形细胞构成，能够形成血管裂隙，其内可见红细胞该细胞，具有内皮细胞和平滑肌细胞的特点。肿瘤细胞为血管来源细胞单克隆增生形成。人疱疹病毒8型与卡波氏肉瘤的发生有关。 （二）免疫系统病理变化 1.HIV相关性淋巴结病 HIV相关性淋巴结病大致可以分为无滤泡破碎的滤泡增生、有滤泡破碎的滤泡增生、滤泡退化和滤泡耗竭四种类型。在艾滋病发生前，患者发生持续性全身淋巴结病，肿大的淋巴结一般不超过 2.脾的病理变化 脾肿大是艾滋病患者常见的临床症状。成人患者脾重量超过 儿童艾滋病脾的改变为显著的淋巴细胞耗竭和吞噬红细胞现象，约50%病例出现卡波氏样病变。 3.胸腺病理变化 成人艾滋病患者的胸腺无明显病理变化，可以出现B细胞滤泡增生。机会性感染和恶性肿瘤罕见。 儿童艾滋病患者发生胸腺过早退化。HIV损伤胸腺上皮，引起淋巴组织发生萎缩和耗竭，可见浆细胞浸润和多核巨细胞形成。胸腺小体囊肿形成。 4.骨髓的病理变化 早期，3/4的病例表现为细胞增生，以粒细胞系和巨核细胞增生为主。晚期，患者衰竭时，骨髓细胞减少，可见不成熟的、发育不良的前体髓细胞、淋巴样细胞聚集、不典型巨核细胞、细网状硬化、轻度血管增生、组织细胞增生和含铁血黄素沉积。 骨髓活检对于持续发热、全血减少的HIV感染者很有必要。对骨髓活检组织不但要进行形态学检查，而且要对所怀疑的病原体进行培养。骨髓发生感染的病原体依次是分支杆菌、新型隐球菌、组织胞浆菌和球孢子菌，其他病原体少见。 从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长及复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。参照2001年制定的《HIV/AIDS诊断标准及处理原则》中华人民共和国国家标准（试行），将艾滋病的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。 （一）急性期 通常发生在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数病人临床症状轻微，持续1-3周后缓解。以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。 此期在血液中可检出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+ T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比率亦可倒置。部分病人可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。 （二）无症状期 可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。在此期，感染者体内HIV持续复制，具有传染性，故又将无症状的病人称为HIV感染者。 此期持续时间一般为6-8年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期HIV在体内不断复制，免疫系统受损，CD4淋巴细胞计数逐渐下降。 （三）艾滋病期 为感染HIV后的最终阶段。病人CD4细胞计数明显下降，多<200/mm3，HIV－RNA明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。 HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为
①
.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；
②
.淋巴结直径≥1厘米，无压痛，无粘连；
③
.持续时间3个月以上。 各系统常见的机会性感染及肿瘤如下（详见常见机会性感染诊断部分）。 呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。 中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。 消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性胃肠炎。 口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。 皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣。 眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。 肿瘤：淋巴肉瘤、卡波氏肉瘤等。 需要注意的是，艾滋病期的表现除全身性症状外，临床表现呈多样化，不同地区艾滋病病人出现的并发症不尽相同，所发疾病与当地流行现患率密切相关。 诊断原则：HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、
输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、
HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。确诊HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性（经确认试验证实），而HIV
RNA和P24 抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。 （一）急性期 确诊标准：病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可确诊，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可确诊。 (二)
无症状期 确诊标准：有流行病学史和临床表现，结合HIV抗体阳性即可确诊，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可确诊。 （三）艾滋病期 临床表现 (1) 原因不明的持续不规则低热 (2) 慢性腹泻次数多于3次/日，＞1个月 (3) 6个月之内体重下降10％以上 (4) 口腔白念珠菌感染 (5) 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染 (6) 卡氏肺孢子虫肺炎 (7) 反复发生的细菌性肺炎 (8) 活动性结核或非结核分支杆菌病 (9) 深部真菌感染 （10）
中枢神经系统占位性病变 （11）
中青年人出现痴呆 （12）
巨细胞病毒性视网膜炎 （13）
弓形虫脑病 （14）
青霉菌感染 （15）
皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤 确诊标准：有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加临床表现中的任何一项，即可确诊为艾滋病。或HIV抗体阳性，再加CD4+
T淋巴细胞数<200/mm3，也可确诊为艾滋病。
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