八．抗逆转录病毒治疗

（一）治疗目标

最大限度地抑制病毒的复制，保存和恢复免疫功能，提高患者的生活质量，降低死亡率和HIV相关性疾病的发病率，减少艾滋病的传播。

（二）开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机

1．成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机

如果无法检测CD4细胞数并且出现临床症状的时候，淋巴细胞总数为1000？1200？/mm³ 或以下也可以开始ARV。

  正处于某种或多种活动性机会性感染(OIs),如卡氏肺囊虫肺炎(PCP)/带状疱疹等,应待OIs控制之后进行ARV。

2．婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机

婴幼儿期，对于小于18个月婴儿体内有来自母体抗 HIV抗体，因此应用HIV DNA PCR/HIV RNA PCR两种方法检测,两次结果均为阳性可以确诊为HIV感染;对于出生18个月后的幼儿,抗HIV抗体阳性，可明确诊断HIV感染。

考虑到婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快，对于<12个月龄的婴幼儿，可不考虑病毒学、免疫学指标及是否伴有临床症状的改变，建议治疗。

1岁以上的儿童，艾滋病期或CD4+T细胞的百分数<15%建议治疗；如果CD4+T细胞的百分数介于15%-20%之间，推荐治疗； 如果介于21%-25%之间建议延迟治疗、密切监测患者CD4+T细胞百分数的变化。无临床症状，CD4+T细胞的百分>25%，建议延迟治疗、定期随访,监测临床表现，免疫学及病毒学指标的变化。

（三）国内现有ARV药物介绍

    目前国内的ARV药物共10种，分为三类，即核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）和蛋白酶抑制剂（PI）。

注： 服用方法中Bid=Q12h， Tid=Q8h

（四）成人及青少年几种推荐用药方案

 1．一线推荐方案：

（1）AZT（或d4T）+3TC+NVP（或EFV）

服用方法简单、依从性较好、不受食物限制。临床上多应用AZT与3TC的复合制剂（双汰芝），对于贫血、白细胞和/或粒细胞减少的患者宜应用含d4T的组合。

（2）AZT+ddI+NVP（或EFV）

2．替代方案

（1）AZT（或d4T）+3TC+IDV

    此组合的优点是对于高病毒载量的患者仍可取得较好的疗效。

（2）AZT(或d4T)+3TC+ABC

    此组合的优点是服药量及服药方法简便，但其疗效低于其它HAART方案，所以目前对于初治的患者不作为一线推荐用药。

（3）DDI+ d4T+ NVP

3．选择治疗组合时应注意的几个问题

1.尽可能选择疗效肯定、服药次数少、服药量小的治疗组合；

2.治疗组合不能将三类抗逆转录病毒药物均包括，以便至少有一种可替换的药物种类；

3.应注意ARV药物间和与其它药物间的相互作用。

（五）特殊人群的ARV

1．儿童

儿童治疗首选3种抗病毒药物联合治疗方案，在特殊情况下也可使用2NRTIs。许多成人使用的ARV药物在根据儿童体重和体表面积改变药物配方后也可以用于儿童。

推荐儿童使用的一线药物包括 2NRTIs加一种非核苷类药物 (NVP 或者 EFZ)：2NRTIS+EFV（用于3岁以上或能够吞服胶囊的儿童）、2NRTIs+NVP（用于3岁以下或是不能吞服胶囊的儿童）。

NVP+ZDV+DDI、IDV+2NRTIs、NRTI/2NRTIs+EFV+NFV、ZDV + 3TC + ABC、2NRTIs+ Amprenavir (大于4岁的儿童)，推荐作为备选方案。应用NVP治疗可能会发生罕见的过敏反应，如:Stevens-Johnson综合症和致命性的肝炎。

应用PIs强力推荐：Lopinavir/Ritonavir、Nelfinavir、 Ritonavir；Indinavir 和Amprenavir为替代用药。IDV需要大量饮水，并需要8小时服用一次，故推荐为次选。

3NRTIs联合治疗方案，即：ZDV、3TC和ABC组合，在治疗儿童，这个组合对病毒的抑制能力有限，这种组合只推荐作为备选方案。

2．孕妇

对于妊娠期间HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗，必须同时考虑问题：其一是针对HIV感染的抗病毒治疗，降低母婴传播的危险；其二是必须权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。

对于孕妇应用ART药物的毒副反应资料，多来源于动物模型、发生的病例、注册的资料以及临床科研。在孕妇中应用ART的药代动力学情况，以及其安全性的相关资料尚有限。ZDV、ZDV/3TC、NVP已明确显示可有效地阻断HIV的母婴传播。

有研究表明，在应用d4T治疗过程中，发生乳酸性酸中毒或肝脂肪变性的机率，大于应用其它核苷类药物，在孕妇尤其明显。因此在HIV感染的孕妇中，不主张应用d4T与ddI这个核苷类药物的组合。由于EFV对胎儿有致畸性，至少在怀孕的前三个月应避免应用EFV。

在非怀孕的人群中，已经证明PIs类的药物会影响人体对糖的耐受性，甚至患糖尿病。孕妇同样有发生妊娠糖尿病的危险，从而增加巨大儿、流产、早产和死胎等的危险，故PI类药物不推荐使用。

因此推荐ZDV或D4T+3TC+NVP可以作为孕妇的一线方案。另外NFV或SQV/r也可以用于孕妇。

3．同时合并有结核的HIV感染者

建议除非在结核治疗期间出现了HIV疾病进展（如：CD4<200/mm³或者出现了播散性结核）或者死亡的危险，一般TB/HIV合并感染者在开始ARV治疗前先完成结核的治疗。如果需要同时服用抗结核药物和抗HIV药物，首选药物是一线药物包括ZDV/3TC 或者 d4T/3TC加另外一种非核苷类药物或者是ABC。如果服用非核苷类药物，则 EFZ是首选的配伍药物，因为其对结核治疗过程中肝脏毒性作用要小于NVP。但是，其剂量可能需要增加到800mg/天。除了SQV/r，在结核治疗过程中不推荐使用蛋白酶抑制剂，因为后者和利福平具有拮抗作用。

4． 静脉药物依赖者的抗病毒治疗

由于药物滥用行为可能会影响静脉药物依赖者对治疗的依从性，或由于合并感染丙型肝炎而使患者对抗病毒治疗难以耐受的问题，在静脉药物依赖者中开展ARV治疗、提高依从性和可持续性是治疗成功的关键。

    对静脉药物依赖患者开始抗病毒治疗的临床和免疫标准与一般性建议相同。开始前，应向患者提供充分信息，评估依从性所面临的潜在障碍。在自愿的基础上开展治疗，增加治疗成功的几率，以免导致治疗失败和耐药性。

            对于静脉药物依赖患者来说，最好采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案。D4T、3TC和NVP是一种比较理想的方案，但应注意NVP的肝毒性。

      应特别关注抗病毒治疗的药物分发过程。持续监督药物分发可以有效提高依从性。通常，在患者开始治疗后，应增加督导的频率。随着治疗过程中患者的状况逐渐稳定，药物分发的间隔时间可以延长。相反，稳定后的患者如果行为变得没有规律，可以重新采取更加频繁的服药方案。

注意抗病毒药物和其它药物，如美沙酮之间可能存在的药物间的反应。

（六）疗效的评估

治疗的成功与否主要是通过以下三个方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状。

1．病毒学指标

 对于应用HAART方案治疗的患者，大多数患者血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个log以上, 在治疗后的3-6个月，病毒载量即可达到血清学检测不到的水平。

2．免疫学指标

    经HAART治疗3个月后，CD4细胞计数与治疗前相比增加了30%即提示治疗有效，或在治疗第一年后CD4细胞计数增长100个/mm³，提示治疗有效。

3．临床症状

    当治疗有效时，临床症状能够缓解，机会性感染的发病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。

（七）换药的指征、原则

1．换药的指征

（1）存在治疗失败的情况： 

1）                   经HAART 8周后，血浆中病毒载量比原水平降低没有超过1 log c/ml或HAART 6个月后，血浆中病毒载量没有降至“测不出”的水平；

2）                   血浆中病毒载量经HAART治疗已达到“测不出”的水平后又出现上升

3） CD4+ T细胞计数不升高或治疗过程中出现CD4+ T细胞计数下降。

4）HAART过程中，患者仍反复出现机会性感染和/或HIV相关性疾病。

（2）出现ARV药物的严重毒副作用：

如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、严重的肝功能异常等。

2．换药的原则

（1）因药物毒副作用换药的原则和方案（以我国现有药物为基础）

（2）治疗失败的换药原则

1）根据耐药试验结果进行分析后，对出现耐药的药物进行更换；

2）无法进行耐药试验的地区，应更换所有的治疗药物。

3）推荐的换药方案

（八）依从性