NRTIsHIV与儿童
一． HIV母婴传播
妊娠及分娩过程中，或者哺乳时，可能将HIV传染给婴儿，HIV阳性的孕妇或者计划怀孕者对于了解这一知识十分重要。然而，抗HIV治疗能够极大的减少婴儿感染HIV的危险性。除此以外，选择剖腹产手术可以进一步减少传染的风险。英国强烈推荐HIV阳性的母亲采用配方喂养婴儿。有一些因素能增加HIV母婴传播的可能性，这些因素包括：
u 出现HIV相关的疾病
u HIV病毒载量高或者CD4计数低
u 分娩前4小时或以上发生破水
u 分娩时有未经治疗的性接触传染病
u 在孕期曾用过兴奋药，尤其是注射药
u 病毒载量在可监测水平以上者采用阴道分娩而不是剖腹产
u 分娩困难，例如需要使用产钳
u 母乳喂养
1．抗病毒治疗阻止母婴传播
抗病毒治疗能够极大的降低HIV传染婴儿的危险性。这些药物以两种不同的方式发挥作用。首先，抗病毒治疗可以减少病毒载量——血液中的病毒水平，因而胎儿在子宫内和分娩中暴露的病毒量较小。HIV治疗的目标是使血液中病毒水平低于50copies/ml，这个水平通常被认为是检测不到的水平。其次，药物可以通过胎盘进入胎儿体内，从而抑制病毒，这也是给新生儿短期抗病毒药物的原因。
已经证明有两个药物能非常有效通过第二种方式阻止HIV母婴传播。它们是核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）中的齐多夫定（AZT）和非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）中的奈韦拉平（NVP）。采用哪个药(单用AZT，或者AZT或NVP与其他抗HIV药联合) 是根据HIV对机体免疫系统损害的程度和怀孕所处的时期。NVP不能单独用于阻止HIV母婴传播，因为单用NVP很容易产生耐药。如果患者自己以后需要用NVP或其他相关药物的时候，其效果就会降低。
（1）健康状况：
如果CD4计数高而且病毒载量低，也没有因HIV相关疾病，推荐在孕期的后3个月服用AZT，在分娩过程中还需要静脉给予AZT，采用剖腹产而不是阴道分娩。另一种选择是在孕期的最后2个月使用短期HAART治疗，以使得病毒载量下降到低于50copies/ml。这样可以选择阴道分娩，婴儿在出生后接受4至6周AZT糖浆治疗。
如果怀孕开始时身体状况好，但是怀孕后期因出现HIV相关性疾病，需要进行HAART治疗。治疗的目标是病毒载量下降到检测水平以下。婴儿娩出后，母亲仍需坚持抗病毒治疗。婴儿在出生后接受4至6周AZT糖浆治疗。
（2）高病毒载量：
如果HIV已经损坏了免疫系统，或者病毒载量很高，就需要进行高效联合抗病毒治疗（HAART），包括2个NRTI药物（理想的是AZT和3TC），加上NNRTI中的 NVP或者蛋白酶抑制剂（PI）联用。病毒载量越高，孕期开始接受治疗越早。在分娩的时候如果还有可检测水平的病毒载量，就需要剖腹产，但是如果病毒载量低于50copies/ml，就可以计划性产道分娩。婴儿在出生后会接受4至6周AZT治疗。
（3）是否正在治疗？
如果在怀孕时HAART治疗已经取得明显病毒抑制效果，建议继续治疗。在孕期18-20周时需要进行扫描以检查婴儿是否有畸形，婴儿在出生后接受4至6周AZT糖浆治疗。如果怀孕时已经接受HAART治疗但病毒载量还没有降到检测水平以下，那就需要进行耐药检测以决定最好的治疗方案，并按最佳方案治疗。目的是使病毒降到检测水平以下。在孕期18-20周时也进行扫描以检查婴儿是否有畸形。婴儿出生后接受4至6周AZT治疗。
（4）是否在孕晚期才诊断HIV?
如果是在孕晚期（32周或以后）才诊断出HIV，则需要立即开始HAART。药物宜选择AZT、3TC和NVP。这些药物可以迅速通过胎盘进入婴儿体内。婴儿在出生后会接受4至6周AZT疗。
（5）是否在分娩或之后诊断出HIV?
如果是在分娩或之后诊断出HIV阳性，就需要注射AZT及口服3TC和NVP。婴儿也需要进行4—6周的三药联合治疗。不是所有的抗HIV药都可以用于3个月以内的婴儿。
（6）阻止母婴传播治疗的安全性
有证据表明孕妇在孕期接受抗病毒治疗，尤其是蛋白酶抑制剂，发生早产、低体重儿的几率轻度增加。然而也有相反的看法，其他的证据也提示，接受抗病毒治疗不引起早产。
2．阻止HIV母婴传播—分娩期
如果采取计划剖宫产，婴儿感染HIV的风险下降。这称为“选择性剖宫产”，孕期38周时进行，但是如果分娩提前，剖腹产也要尽早进行。在剖腹产时接受抗病毒药物能使母婴传播的几率减少到非常低的水平。
如果病毒载量在检测水平以上，或者孕期仅用AZT治疗， 强烈建议分娩时采用剖腹产。如果病毒载量持续低于50copies/ml，分娩时可以采取阴道分娩。医生和助产士应该确保分娩持续时间不能太长并且能采取其他措施降低HIV传染婴儿的风险。
3．阻止HIV母婴传播—母乳喂养期
母乳喂养有1/8的风险将HIV传染给婴儿，风险的高低与母亲的健康状况，母乳喂养持续的时间，及婴儿除了母乳以外是否接受其他食物或水有关。可以用安全的母乳替代食品喂养婴儿，强烈推荐用配方喂养。
4．婴儿HIV检测
在婴儿出生时用PCR方法检测病毒载量而不用检测抗体的方法。6周后重复检测，再过12周后再重复检测。HIV阳性母亲的婴儿由于体内有来自母亲的HIV抗体，所以检测HIV抗体的方法不适于18周以内的婴儿。婴儿出生后用配方喂养没有感染HIV的风险。接吻、拥抱、更换尿布和其他照顾婴儿的做法是完全安全的。
二．儿童HIV感染
婴儿和儿童HIV感染的过程与成人不同，由专业的医生等人员监测、照顾和治疗这些儿童是非常重要的。感染HIV的婴儿疾病的进展远远快于成人，如果不治疗，许多患儿会病的很重，在最初的几年内死亡率很高。HIV阳性的儿童生长缓慢，性成熟晚。
1．儿童HIV监测
同成年人一样，儿童HIV监测的两个主要指标是CD4细胞计数和病毒载量检测。然而，由于儿童免疫功能不成熟，他们的CD4细胞计数和病毒载量不同于成年人。年龄小的儿童正常CD4细胞计数明显高于成年人。6个月内婴儿平均CD4细胞计数大约是3000，1岁婴儿平均CD4细胞计数大约是1500，6岁以内儿童平均CD4细胞计数大约是1000以上。然而，6至12岁之间的儿童平均CD4细胞计数水平与成人相似。
HIV阳性的婴儿，HIV病毒载量在几星期内能升高到较高水平（超过107copies/ml），并且在最初的几年内逐渐下降。其确切的原因还不清楚。这个特点与成人不同，成人感染HIV的几个月内病毒载量下降到相对低水平（20，000copies/ml）。
因此用CD4细胞计数和病毒载量判断儿童疾病进展比成人困难。医生判断疾病的危险性要考虑年龄、CD4细胞计数和病毒载量因素。
2．婴儿和儿童抗HIV治疗
抗HIV药物可以用于婴儿和儿童。虽然关于婴儿和儿童抗HIV治疗的研究少于成人，但是现在有许多证据显示这些药物的效果很好。然而，同成人一样，这些药物有令人不快的副作用，也需要按正确的时间及正确的方法服用，才能起到好的疗效。婴儿和儿童可用的药物比成人少。
已经证明HAART治疗可以阻止婴儿最初18个月内发病和死亡，HAART在年龄较大的婴儿和儿童中疗效也很好，使生存期延长。最近一项大型研究证实，在英国自抗病毒治疗以来，婴儿和儿童HIV发病率和病死率下降了80%以上。同成人一样，婴儿和儿童开始抗病毒治疗的最佳时机需要个体化。然而，如果婴儿或儿童因HIV发病，或者CD4计数迅速下降和病毒载量快速上升和高病毒载量，则应该开始进行抗病毒治疗。如果婴儿或儿童在次年进展至AIDS的风险在10%及以上者，推荐开始抗病毒治疗。在免疫系统被严重损害以至于易发生严重的、威胁生命的疾病之前就应该开始抗病毒治疗。成人是指CD4降至200时，而不同年龄的儿童CD4数量是不同的。12个以内的婴儿，CD4为750相当于成人的200；1至5岁儿童的治疗时机为CD4 500；6岁以后的儿童，同成人一样，CD4为200意味着免疫系统严重受损，应该开始治疗。一些中心用CD4百分比指导治疗。
婴儿和儿童接受抗病毒治疗的剂量与成人不同。剂量按照体重或者体表面积计算。儿童也可能需要比成人大的剂量，这是因为婴儿和儿童体内药物代谢快于成人。
一些病毒载量非常高的儿童开始治疗时可能需要用4个抗病毒药。常用的联合治疗是3个NRTIs加1个NNRTI，这意味着如果一线治疗失败可以用蛋白酶抑制剂。NNRTI因为有液体剂型，口感好，不引起胃部不适及腹泻，所以更适合儿童使用。
（1）副作用
抗病毒治疗能引起婴儿和儿童副作用，包括脂肪营养障碍——血液脂肪和体形改变。脂肪营养障碍在较年长的儿童中更易出现，可能是由于持续治疗的时间较长。
其他副作用，如感觉不适、腹泻等，与成人一样。如果HAART引起严重的副作用，应该考虑更换抗病毒药物。但是也有一些证据显示儿童发生副反应的可能性比成人小，并且即使发生了，儿童也比成人应付的好。这可能由于儿童很少有成人的诸如饮酒、吸烟等生活方式因素，这些因素可加重副反应。
（2）依从性
抗病毒药物需要以正确的方法、在正确的时间服用，实际用药与计划用药相比要达到95%以上，药物才能发挥较好的治疗作用。许多成人很难做到，儿童更难做到，例如可能不愿意服用口感不好的药物，或者不能避免药物所限制的食物。重要是，需要父母或其他照看者确保儿童服用了药物。为了做到这一点，了解儿童需要的治疗如何影响自己和家人是很重要的。不要忘记自己的健康也很重要，如果自己也在接受抗病毒治疗，制定计划以确保您可以做到这些。
对于吞咽药物困难的儿童，可以用胃管给药。这样儿童不必再吞咽口感不好的药物，也可以帮助那些刚学会走路还不能理解为什么必需服用难吃的药物的儿童。
另一个方法是帮助儿童学会吞咽药丸。5岁的儿童可以很好的学会吞咽药片。
3．与HIV共处的生活
HIV阳性的儿童经过恰当的治疗，可有一个健康正常的生活。然而，同成人一样，诸如歧视、悲伤、疾病和死亡等问题可能需要处理。处理这些问题的方法没有对与错，可以向这方面的专家寻求帮助。
（1）回答问题
使您的孩子了解HIV是个过程。您可能发现即使非常小的儿童也想知道为什么他们要去医院检查及服用药物，用“好”、“坏”、“虫子”、“病毒”这些词比“HIV”有益于与儿童交谈。这样有助于帮助孩子理解疾病和健康。
在青春期，开诚布公的谈论HIV是很重要的。交谈可以减少恐惧和焦虑，帮助孩子建立自立和自尊。儿童有可能会被他们的朋友问及为什么要去看病、吃药及身体不好。与孩子谈论他们的疾病，尽可能回答那些问题对孩子是有益的。对大约12-13岁的儿童，最好让他们了解他们患有HIV，需要检查，接受HAART治疗等。这个时期的孩子有加入自己疾病治疗护理等方面讨论和决定的愿望。
（2）伴随着HIV的成长
越来越多出生时感染HIV的儿童逐渐长大。一些门诊现在有专门的青少年门诊。同时一些儿科门诊的患者转向成人门诊。这些门诊帮助孩子适应成人HIV感染者的生活，帮助他们解决可能会面临的情感问题和实际生活的挑战。
（3）免疫接种
虽然通常给HIV阳性的儿童接种疫苗是安全的，但是不能接种活疫苗。就是说，不能接种结核菌素疫苗或黄热病疫苗。HIV阳性的儿童必须接种麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗，因为在免疫功能受损的个体麻疹会非常严重。
（4）儿童期疾病
麻疹和水痘可以引起HIV阳性儿童非常严重的并发症，如果怀疑儿童患有这些疾病或有接触史，必须立即诊治。
4．总结
u HIV阳性的妇女可以通过抗病毒治疗、剖腹产和非母乳喂养得到HIV阴性的婴儿
u 婴儿和儿童感染HIV的过程不同于成人，需要特殊的监测、护理和治疗
u 儿童可以有很高的病毒载量而不一定发病，6岁以下的儿童CD4数量高于成人，而且患有严重疾病的危险性较大
u 婴儿和儿童HAART治疗有效，并且能维持长期的、健康的生活
u 所有因HIV发病的婴儿或儿童、或CD4数量迅速下降或者病毒载量迅速上升者应该开始治疗
u HAART对儿童具有副作用，但可能与成人不同
u 儿童的依从性像成人一样很重要
u HIV阳性的儿童需要适当了解他们的疾病
表1 HIV阳性儿童的抗病毒治疗的药物
药物名称 适应人群 液体剂型
NRTIs
齐多夫定 3个月及以上的婴儿和儿童 有
（也用于婴儿以阻止母婴传播 ）
去羟肌苷 婴幼儿及儿童 有
拉米夫定 3个月及以上的婴幼儿及儿童 有
司他夫定 3个月及以上的婴幼儿及儿童 有
阿巴卡韦 3个月及以上的婴幼儿及儿童 有
FTC 4个月及以上的婴幼儿及儿童 有
双汰芝 12岁上的儿童及成人 无
3TC/ABC联合制剂 成人及体重
NNRTIs
奈韦拉平 2个月及以上的婴幼儿及儿童
有
依非韦伦
3岁以上儿童或体重超过
PIs
安普那韦 4岁以上儿童
有
荫地那韦
4岁及4岁以上儿童
无
洛匹那韦
2岁及2岁以上儿童
有
奈非那韦
3岁以上的婴幼儿及儿童
粉剂可以冲服
利托那韦
2岁及以上的儿童
有，但口感不好
T20 6岁及以上儿童
注射