七．常见机会性感染的诊治与预防

（一）卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)

1、诊断：（1）起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫。（2）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。（3）胸部X线检查  可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影。（4）血气分析  低氧血症，严重病例动脉血氧分压（Pa02）明显降低，常在60mmHg以下。（5）确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现卡氏肺孢子虫的包囊或滋养体。

2．治疗：（1）对症治疗 ：卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，注意水和电解质平衡。如病人进行性呼吸困难明显，可人工辅助呼吸。中重度PCP病人（PaO2＜70mmHg或肺泡—动脉血氧分压差＞35mmHg）可用强的松40mg每日2次口服5天，改20mg每日2次 口服5天， 20mg每日1次口服至抗PCP结束；如静脉用甲基强的松龙，用量为上述强的松的75%。（2）病原治疗：首选复方新诺明9-12片(TMP每日15mg/kg，SMZ每日100mg/kg)，口服，每日3-4次，疗程2-3周。复方新诺明针剂（剂量同上），每6-8h 1次，静滴。替代治疗：氨苯砜100mg，口服，每日1次；联合应用甲氧苄啶200—400mg，口服，每日2-3次，疗程2-3周。或克林霉素600-900mg，静注，每6h 1次，或450mg口服，每6h 1次；联合应用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次, 疗程2-3周。或喷他脒，3-4mg／kg，每日1次，缓慢静滴(60min以上)，疗程2-3周。

3．预防；（1）预防指征:CD4＋ T细胞计数<200/mm³的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者。（2）药物选择：首选复方新诺明，剂量1-2片（是否根据体重决定），每日1次。若患者因不良反应而停用，在解除不良反应后，仍可重新使用。若患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜和TMP。患PCP病人经HAART治疗使CD4+ T细胞增加到>200/mm³并持续≥３个月时，可停止预防用药。如果CD4+ T细胞计数又降低到<200/mm³时，应重新开始预防用药。

（二）结核病

1．诊断

临床证实有活动性结核。

2． 治疗

HIV阳性病人一旦并发结核病，其治疗原则与常规抗结核治疗方法相同。抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间存在相互作用及配伍禁忌。

            治疗药物：异烟肼（H）、丁胺卡那（A）、利福平（R）、利福喷丁（L）、乙胺丁醇（E）、对氨基水杨酸钠（PAS）、吡嗪酰胺（Z）、丙硫异烟胺（1321Th）及链霉素（S）。

药物剂量、用法及主要毒副反应见下表

化疗方案：列举2个初治常见化疗方案如下，艾滋病病人结核治疗疗程应适当延长，更多治疗方案见国家结核病防治指南。

①2HRZE / 4HR：强化期：二个月、H、R、Z、E、每日一次。

继续期：四个月，H、R每日一次，用药120次。共计180次。②2H3 R3 Z3 E3 / 4H3 R3

强化期：二个月、H、R、Z、E、隔日一次，用药30次。继续期：四个月、H、R、隔日一次，用药60次。全程6个月共90次。

 3．预防

指征：艾滋病病人不是必须对结核病进行化学药物预防，医生根据临床可参考以下意见。

HIV/AIDS患者CD4+ T淋巴细胞计数〈200/mm³ 时，可进行预防性化疗，其方案是：①异烟肼，每日1次，连续服用12个月。②异烟肼+利福喷丁，每日一次，连续服用4-6个月（剂量见上表）。为了降低神经毒性，异烟肼作为预防治疗时必须与维生素B6合用。

（三）分支杆菌感染

1．诊断

1、同活动性结核病的临床症状相似，但全身播散性病变更为常见。

2、确诊：血培养、痰培养、支气管肺组织活检、痰支气管冲洗物培养为非结核分枝杆菌。

2．治疗

其它分枝杆菌治疗同结核病的治疗。

鸟分枝杆菌（MAC）治疗：首选治疗方案:克拉霉素500 mg bid或(阿奇毒素600mg /d) +乙胺丁醇900-1200 mg /d（分次服），重症病人可同时联合应用利福布汀（300-600 mg /d）或阿米卡星（10 mg/kg 肌肉注射，qd），疗程6个月。替代治疗方案：利福布汀（300-600 mg /d）+阿米卡星（10 mg/kg 肌肉注射，qd）+环丙沙星（750 mg bid），疗程6个月。

3．预防

艾滋病病人不是必须对非结核分枝杆菌病进行化学药物预防，医生根据临床可参考以下意见。

艾滋病病人，尤其是CD4细胞<50/mm³者，可预防性使用抗生素，以减少发生播散性MAC的机率。方案是：①RFP  300mg/天+阿齐霉素（ ATM），1200mg/周或或克拉霉素（CTM）500mg,2次/d,口服 。②ATM与CTM既可单用，也可与RFP联合应用。③用HAART的病人，当对MAC治疗超过半年；CD4细胞数>100/mm³，持续3～6个月，病人无症状，可以终止治疗。

（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎

1．诊断

 临床常见的表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查。

2．治疗

（1）更昔洛韦  5mg/kg/d,  iv,  Bid,  2-3周后改为5mg/kg/d， iv Qd。可引起白细胞减少，血小板减少和肾功能不全。病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠 90-120mg/kg Qd。若为视网膜炎亦可球后注射更昔洛韦。

（2）膦甲酸钠 90mg/kg iv Bid ，应用2-3周后改为长期120mg/kg iv Qd(但不必终生维持治疗)，可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱，若肌酐清除率异常，则需调整剂量。

3．预防

对于CD4+T淋巴细胞计数<200/mm³的AIDS的病人，应定期检查眼底。一旦出现CMV病，应积极治疗，在疾病控制之后需终身服药以预防复发。对于CD4+T淋巴细胞计数<50/mm³的AIDS的病人应常规给予预防服药（更昔洛韦口服），在经HAART治疗有效的病人若其CD4+T淋巴细胞计数>100/mm³且持续6月以上时可以考虑停止预防给药。

（五）弓形虫脑病

1．诊断

  弓形虫脑病常发生在CD4细胞<100/ mm³的患者。表现为局灶性或弥漫性中枢神经系统损害，有头痛、低热、嗜睡、躁动和昏睡，局灶症状包括癫痫和中风，。其它症状包括：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌阵挛、颤动、人格改变、幻觉和晕厥。脑膜炎不常见。头颅CT为一个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强。头颅MRI较CT更敏感，典型的MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。确诊依靠脑活检。

2．治疗

首选治疗：乙胺嘧啶（负荷量100mg，2次/天，此后50-75mg/天维持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，4次/天），疗程一般为3周，重症患者和临床、影像学改善不满意患者疗程可延长至6周以上。不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素600mg q6h，联合乙胺嘧啶。为减少血液系统不良反应，合用甲酰四氢叶酸10－20mg/日。

3．预防

对无弓形虫脑病病史但CD4＋ T细胞计数<100/mm³且弓型体抗体IgG阳性的病人应常规用复方新诺明（1-2片/天）预防，对既往患过弓形虫脑病的病人要长期用乙胺嘧啶（25-50mg/日）+联合磺胺嘧啶（2-4g/日）预防。病人经HAART治疗使CD4+ T细胞增加到>200/mm³并持续≥３-6个月时，可停止预防用药

（六）真菌感染

 1．诊断

临床确诊真菌感染：  1、口腔念珠菌；2、隐球菌脑膜炎。

2．治疗

（1）念珠菌感染

制霉菌素粉，加蜂蜜调成糊状，局部涂抹。

如果对上述治疗无反应，可以给予如下治疗：氟康唑：50mg-100mg， Qd， 疗程1-2周。食道念珠菌感染：氟康唑首剂200mg口服后,100mg ，Qd, 应用1-2周。

（2）新型隐球菌脑膜炎

1）降颅压治疗：首选甘露醇，重症者可行侧脑室外引流。

2）抗真菌治疗：两性霉素B，先从每天1mg，加入5%的葡萄糖水中500ml缓慢静点（不宜用生理盐水，需避光），滴注时间不少于6-8小时。第二天和第三天各为2 mg和5 mg，加入500ml的葡萄糖水中滴注。若无反应第四天可以增量至10mg。若无严重反应，则以后按5mg/日增加，一般达30-40 mg（最高剂量50mg/日）。疗程需要3个月以上，两性霉素B的总剂量为2-4g。两性霉素B不良反应较大，需严密观察。

3）二性霉素B与5-氟胞嘧啶（5FC）合用具有协同作用。5FC为100mg/kg/日（1.5g-2.0g，3/日），二者共同使用至少8-12周。

4）必要时加用氟康唑，200mg/日，口服或静滴。

5）病情稳定后可改用氟康唑维持，氟康唑400mg ，Qd，应用10周再改为200mg， Qd，长期维持，以预防复发。

6）必要时可由脑室引流管注射两性霉素B 0.5-1mg/次，qod。